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Voici un cours de psychiatrie sur la schizophrénie qui n'est plus disponible sur internet.
Toutefois à sa lecture on pourra constater que tout à chacun est fatalement un malade en gestation. Le simple fait de contredire l'autorité devient donc un moyen de nous faire enfermer...
Nous en arrivons au temps heureux ou la terreur de se voir ainsi mis en cage (Communisme) faisait de parfait esclave de la nouvelle société en devenir. Le meilleur sera le fait qu'un malade incurable sera, dans un temps proche soumis à l'euthanasie. Attention, on ne considérera pas cela comme une peine de mort, mais un souci de faire cesser la souffrance insupportable du patient. Cela sera juste et bon pour la Nouvelle Soumission Mondiale à la Loi hébraïque.[/justify]
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http://www.youtube.com/watch?v=fBK5Y5rmAy0[/youtube][/center]
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[large]SYNDROMES SCHIZOPHRÉNIQUES[/large] (
cours de psychiatrie des DCEM3)
Sandrine Mantelet
I. HISTORIQUE - INTRODUCTION
II. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les schizophrénies touchent un peu moins d'un pour cent de la population, aussi bien masculine que féminine, sur l'ensemble des pays du globe. Elles
débutent le plus souvent chez le sujet jeune, et connaissent une évolution très variable d'un individu à un autre, mais chronique.
III. DIAGNOSTIC POSITIF DE LA SCHIZOPHRÉNIE CONSTITUÉE
Les syndromes schizophréniques sont des troubles psychotiques, d'évolution chronique, qui comportent tous, à des degrés divers, pour poser ce diagnostic, une association des trois sous-syndromes qui les constituent :
le syndrome dissociatif, avec son corollaire clinique, la discordance (troubles du cours et du contenu de la pensée, du langage, dissociation dans les sphères intellectuelle, affective et psychomotrice),
le syndrome autistique (repli actif et prédominance de la vie intérieure).
le syndrome délirant (délire polymorphe ou paranoïde)
IV. FORMES DE DÉBUT
Les syndromes schizophréniques surviennent le plus souvent à partir de l'adolescence ou au début de l'âge adulte et il est important de connaître les formes de début des schizophrénies pour entreprendre précocement le traitement adéquat.
Le début peut être :
- brutal, aigu, ou
- progressif
V. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME SCHIZOPHRÉNIQUE
Le diagnostic différentiel psychiatrique peut poser problème surtout en début d'évolution et dans les formes à début aigu, lorsque le syndrome dissociatif est modéré.
Il existe également quelques troubles organiques capables de s'exprimer sous la forme d'un syndrome schizophrénique, beaucoup plus rares que les maladies schizophréniques psychiatriques.
VI. FORMES CLINIQUES
Selon la prédominance des symptômes de l'un ou l'autre des trois syndromes constitutifs, on décrit les différentes formes cliniques de schizophrénie.
VII. EVOLUTION ET PRONOSTIC
Le pronostic des syndromes schizophréniques peut être partiellement évalué à partir de certaines caractéristiques.
VIII. TRAITEMENT
Le traitement des schizophrénies repose sur les neuroleptiques administrés à la plus petite dose efficace et au long cours, ainsi que sur des mesures sociales et psycho-éducatives destinées à faciliter l'insertion et l'autonomie des patients.
IX. HYPOTHÈSES ETIOPATHOGENIQUES
Leurs étiologies restent très complexes, en dépit de nombreux travaux, tant en matière biologique que psychogénétique.[/justify]
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[large]SYNDROMES SCHIZOPHRÉNIQUES[/large][/center]
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[large]I. HISTORIQUE - INTRODUCTION[/large]
Le terme de schizophrénie (de : skhizein/fendre, phrên/pensée), proposé par E. BLEULER en 1911, désigne un groupe de psychoses caractérisées par la dissociation, c'est-à-dire par la perte de cohésion, d'harmonie et d'unité entre les différentes composantes de la vie psychique ainsi qu'à l'intérieur de chacune d'entre elles (affectivité, langage, pensée, intelligence, comportement). A ce concept théorique de dissociation correspond son retentissement clinique : la discordance, qui est 1'inadéquation, la bizarrerie, l'ambivalence, observées chez le patient dans son comportement, son langage, ses émotions, le contenu de son discours.
Les schizophrénies, qui débutent chez le sujet jeune et évoluent de façon chronique ont vu leur pronostic s'améliorer depuis la découverte des neuroleptiques dans les années 1950. En effet, KRAEPELIN (1895) les individualisa d'abord sous le terme de " démence précoce " car l'évolution spontanée était alors le plus fréquemment déficitaire : le sujet apparaissait appauvri, incapable de s'assumer par lui-même.
Diverses classifications et définitions des schizophrénies ont été proposées depuis l'individualisation de ce groupe, essentiellement dans un but de recherche, souvent épidémiologique ou biologique. Les critères diagnostiques actuellement les plus utilisés sont ceux du DSM IV, proposés par l'Association Psychiatrique Américaine. Ils révèlent une conception anglo-saxonne assez large de la schizophrénie: les psychoses hallucinatoires chroniques, les paraphrénies et certaines bouffées délirantes prolongées sont par exemple considérées comme des schizophrénies. En effet, la nosographie anglo-saxonne insiste moins sur la notion de dissociation que la nosographie française classique. Il est vrai que la dissociation est un concept assez difficile à appréhender en clinique. La classification du DSM comprend donc essentiellement des critères diagnostics descriptifs et des critères évolutifs: il faut que certains symptômes soient présents pendant au moins 6 mois consécutifs pour que l'on puisse poser le diagnostic et il doit exister une détérioration par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. D'autres critères fréquemment employés sont ceux de la Classification Internationale des Maladies, de l'OMS, la CIM -10.
[large]II. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES[/large]
II.I. La prévalence :
Elle est d'un peu moins de 1% dans la population générale. Cette prévalence est très comparable d'un pays à l'autre, d'une culture à l'autre, ce que les travaux internationaux de l'OMS ont pu montrer en utilisant des critères diagnostiques communs . Il existe quelques isolats géographiques avec une prévalence plus forte.
II.2 Le sex ratio :
Il est environ de 1. La maladie schizophrénique débute généralement plus tôt chez l'homme que chez la femme. Le pronostic de la maladie semble également influencé par le sexe, puisque les formes les plus sévères et les plus déficitaires se verraient plutôt chez l'homme.
II.3 L'âge de début
Les schizophrénies débutent chez les sujets jeunes, entre la puberté et le début de l'âge adulte. Il existe un pic d'incidence entre 18 et 26 ans. Certaines formes débutent ou plutôt se démasquent plus tardivement, après 40 ou 45 ans. Signalons que pour les anglo-saxons, la psychose hallucinatoire chronique n'existe pas, mais est considérée comme une " schizophrénie tardive ", bien que le syndrome dissociatif soit absent.
Les schizophrénies sont donc une pathologie de l'adulte jeune, mais il ne faut pas oublier que les patients vieillissent et que l'on peut donc être amené(e) à voir des patients adultes de tous âges.
[large]III. DIAGNOSTIC POSITIF DE LA SCHIZOPHRÉNIE CONSTITUÉE[/large]
III.1. Syndrome dissociatif :
Il constitue le syndrome principal des malades schizophréniques dans la clinique française.
Sa première étape, la plus initiale, est la dépersonnalisation, qui consiste en un sentiment de perte de l'unité et de l'intégrité psychique et physique, un sentiment de transformation interne, de sa propre identité, que les patients rapportent parfois comme étant le sentiment de devenir fou. La dépersonnalisation n'est pas pathognomonique du syndrome dissociatif schizophrénique. En effet, c'est un symptôme assez fréquent en pathologie psychiatrique, puisque l'on peut le constater dans les crises d'angoisse aiguë, les attaques de panique, ou toute perturbation associée à une angoisse intense. Dans les schizophrénies, le syndrome de dépersonnalisation est durable et peut conduire le patient à avoir le sentiment de ne plus être lui-même, de se transformer. Ceci entraîne parfois des angoisses de morcellement corporel, d'anéantissement, très caractéristiques (sentiment que le cerveau s'écoule, que les membres changent de forme, tombent, que le sujet est possédé ?). Certains patient, au début de l'évolution de leurs troubles, peuvent ainsi vérifier des heures durant devant le miroir, ou en se palpant, leur intégrité physique.
Fréquemment associée à la dépersonnalisation, on peut constater une déréalisation. Il s'agit d'une impression de transformation de ce qui est extérieur au sujet : sentiment de modification de l'ambiance, d'étrangeté.
Ces phénomènes de dépersonnalisation-déréalisation sont rapidement repris, chez les schizophrènes en phase active de leur maladie, dans une activité délirante (à thèmes corporels, de possession, d'influence, ou de persécution émanant du contexte extérieur jugé transformé).
La dissociation est le processus interne à l'?uvre dans la pathologie schizophrénique, qui est la perte de cohésion, d'harmonie et d'unité entre les différentes composantes de la vie psychique ainsi qu'à l'intérieur de chacune d'entre elles (affectivité, langage, pensée, intelligence, comportement). La dissociation entraîne donc une modification profonde, une désorganisation de toute la personne. Le patient présente de ce fait une ambivalence fondamentale, omniprésente et parfois massive : il peut faire cohabiter des concepts opposés l'un à l'autre, dans tous les domaines (affectif, volonté, propos, comportements). Par exemple, un sujet peut parler d'un projet et l'instant d'après, énoncer un projet totalement opposé, avec le même degré de conviction. Il peut évoquer des phénomènes angoissants ou tristes avec le sourire ou encore une froideur et un détachement majeurs. La présence de ces contradictions et de l'ensemble du processus dissociatif rendent le sujet bizarre, étrange, parfois peu compréhensible, à ses interlocuteurs. Ceux-ci observent alors sa discordance, qui est l'expression clinique, extérieure, du processus dissociatif interne. La dissociation entrave les capacités du sujet à fonctionner harmonieusement et à utiliser pleinement ses ressources intellectuelles et psychiques, sans qu'il s'agisse pour autant d'un processus détérioratif organique : on est en présence d'une incapacité fonctionnelle, parfois majeure dans certaines formes cliniques.
Le syndrome dissociatif n'est pas pathognomonique d'une schizophrénie, puisqu'on peut le rencontrer dans certaines bouffées délirantes aiguës, ou dans des maladies neurologiques. Cependant, il est très évocateur du diagnostic.
Il est responsable d'une caractéristique majeure des maladies schizophréniques : le déficit, l'altération du fonctionnement global des patients, qui voient peu à peu s'altérer leur capacité d'insertion sociale et scolaire ou professionnelle.
III.1.1. Troubles du cours de la pensée
Le processus dissociatif entraîne un relâchement des associations d'idées. Les propos du patient ne s'organisent pas d'une façon logique, cohérente. Lorsqu'il répond à une question, le sujet dérive, passe d'une idée à une autre sans que l'interlocuteur puisse de son côté trouver une suite logique et compréhensible aux associations d'idées ou de propos que le patient lui adresse. Ce flottement de la pensée, qui s'exprime dans les propos, est appelée diffluence de la pensée.
Le discours du patient peut s'interrompre brutalement, en pleine phrase, sans raison compréhensible, pour ne plus reprendre, ou reprendre à distance sur le même thème ou encore sur un autre sujet, sans que le patient paraisse s 'en rendre compte, il s'agit d'un barrage. Si l'on interroge le sujet sur ce qui est responsable de cet arrêt de son discours, il peut rester perplexe, faute de s'en être aperçu lui-même, ou rapporter un arrêt de sa pensée, ou encore une pensée imposée ou une hallucination, qui est venue le parasiter.
Lorsque le discours s'effiloche, stagne, ralenti, parfois voit son volume sonore se réduire progressivement, on est en présence d'un " fading ", c'est-à-dire d'une forme de stase de la pensée, dont le patient n'a ici encore pas conscience. Les fadings peuvent également correspondre à un parasitisme de la pensée, qui est détournée de son propos initial, dans l'indifférence du sujet.
La pensée peut être contaminée par la présence d'un mot, d'une phrase ou d'une idée, qui revient sans cesse dans le discours et entrave tout discours potentiellement plus varié ou plus approprié aux interrogations de l'interlocuteur : il s'agit de persévérations idéiques.
III.1.2.Troubles du contenu de la pensée
Chez les schizophrènes, la pensée est fréquemment abstraite, vague, floue, bien dure à cerner pour l'interlocuteur. On est parfois en présence de propos hermétiques, impénétrables, incompréhensibles, illogiques. Parmi ceux-ci, on observe le rationalisme morbide, très fréquent chez les schizophrènes. Il s'agit des tentatives explicatives, généralement très décalées par rapport à la réalité, pseudologiques, que le sujet fournit à propos des ses troubles ou de son handicap. Par exemple, les sujets peuvent expliquer le fait qu'ils sont tombés malades du fait de leur consommation de tabac, de l'interruption de leurs études, d'un épuisement, ?
L'ambivalence est manifeste dans les propos énoncés : le sujet dit une chose et son contraire dans la même phrase ou la même discussion, sans se rendre compte de cette incompatibilité. Par exemple, un patient dit qu'il va chercher du travail tout en expliquant qu'il ne se lève jamais avant 14 heures.
Les propos des schizophrènes peuvent aussi paraître très crus dans leur contenu, du fait d'une absence de refoulement névrotique. Les thèmes sexuels ou la violence des sentiments, des angoisses archaïques ou des actes, sont parfois frappants. Par exemple, un sujet peut avoir des angoisses d'intrusion massives : peur qu'on le sodomise dans son sommeil ; des propos à contenu sexuel très crus : penser à violer sa mère, à énucléer un voisin de table ?
Les persévérations idéiques peuvent envahir totalement la pensée du sujet, au point que la pensée devienne stéréotypée, appauvrie, répétitive, comme chez certains hébéphrènes.
III.1.3. Troubles du langage
La dissociation entraîne l'apparition de particularités du langage.
On peut constater un maniérisme du langage : préciosité du vocabulaire, un peu désuet, recherché, " décalé ", métaphorique.
Les usages de mots peuvent être inappropriés : le sujet emploie des mots du vocabulaire courant dans une acception qui lui est totalement personnelle, donc incompréhensible pour autrui. Il s'agit de paraphasies sémantiques, ou paralogismes.
Parfois, on est confronté à des néologismes, mots inventés par le patient.
La syntaxe est également perturbée, avec un agrammatisme, un usage inadéquat des pronoms, des fautes de genre.
Le discours du schizophrène est souvent fait d'un quasi monologue, où la place ou les tentatives d'interventions de l'interlocuteur ne sont pas pris en considération.
Lorsque ces différentes anomalies du langage sont présentes, accompagnées parfois d'un délire, on est en présence d'une schizophasie, où le patient est devenu totalement incompréhensible, souvent dans le cadre d'évolutions prolongées d'une maladie peu sensible aux thérapeutiques.
Enfin, et plus souvent, lorsque les troubles évoluent, le discours se raréfie, devient presque inexistant. Le malade peut connaître des phases de mutisme, ne cherchant plus du tout les échanges avec l'extérieur, ou s 'en protégeant dans le cadre d'idées délirantes de persécution, en refusant de livrer quoi que ce soit.
III.1.4. Troubles de l'affectivité et des émotions
La dissociation entraîne une ambivalence affective généralement assez marquée chez les patients. Les réactions affectives sont elles aussi marquées du sceau de la bizarrerie, de l'incongruité : grands mouvements affectueux totalement inadaptés aux circonstances, agressivité brutale inexplicable, ?
Le symptôme le plus flagrant est la discordance idéo-affective. Le sujet adopte une mimique opposée au contenu des propos qu'il énonce. Par exemple, il sourit ou rit en parlant de sa conviction de mort imminente, en expliquant qu'il déteste ses parents, ?
Un des aspects les plus fréquents, y compris en dehors des phases actives de la maladie, est le détachement affectif, la froideur affective des patients.
Ils semblent indifférents, lointains, peu mobilisés par les événements, heureux ou malheureux, qui entraîneraient des réactions émotionnelles plus ou moins vives chez les autres sujets. La modulation émotionnelle des patients s'appauvrit, on parle également d'émoussement affectif.
Lorsqu'il existe à la fois une perte de l'élan vital et de la modulation émotionnelle, on parle d'athymhormie.
Certains patients peuvent présenter une certaine hostilité ou un refus actif du contact, marqué par un négativisme, une absence d'empathie.
L'ambivalence affective est très fréquente, qui par exemple poussera un sujet à rester très proche de sa mère, tout en étant agressif à son égard.
III.1.5. Troubles du raisonnement logique
Les patients voient leurs capacités d'abstraction et de raisonnement s'altérer de façon variable. Parmi les troubles les plus caractéristiques, signalons la tendance à prendre les propos d'autrui au premier degré, à comprendre le sens concret des phrases plutôt que leur contenu implicite. C'est ainsi que les sujets interprètent de façon très concrète, très factuelle, les proverbes. Par exemple, si l'on demande le sens du proverbe " il ne faut pas mettre tous ses ?ufs dans le même panier ", un patient pourra répondre " sinon, le panier est trop lourd ". ceci explique pourquoi, en période active de la maladie, les patients comprennent peu ou mal les traits d'humour qui peuvent leur être adressés, qui sont très souvent vécus comme persécutoires. A l'inverse, un patient avec qui l'on peut à nouveau plaisanter, sans interprétation erronée du sens des propos, est a priori en cours d'amélioration clinique.
Les patients présentent ce que certains ont nommé un " défaut d'intégration du contexte " : ils ne tiennent pas compte des circonstances dans lesquelles un propos, une attitude, sont adoptés, et qui nous servent à interpréter le sens à donner à une phrase ou un comportement. Par exemple, au retour de permission d'un sujet qui, avant son départ, ne savait pas encore s'il passerait la nuit chez lui ou chez ses parents, lorsqu'on lui demande " où avez-vous passé la nuit ? " répondra " dans mon lit ".
Enfin, les sujets ont souvent des difficultés à attribuer des intentions appropriées à autrui, comme s'ils ne pouvaient plus " se mettre à la place " de l'autre et de ce qu'est son fonctionnement psychique ou social.
Ces différents troubles contribuent largement à rendre les patients bizarres et incongrus dans leurs réponses, ce qui favorise leur isolement social et la tendance au rejet dont ils sont fréquemment victimes.
III.1.6. Discordance psychomotrice
Les patients présentent souvent un maniérisme gestuel : mouvements précieux, affectés, superflus, pour réaliser le geste souhaité. La coordination motrice peut également être rendue difficile du fait de la dissociation.
Le négativisme est un des symptômes importants à connaître. Il est très fréquent et le plus souvent minime. Il comporte alors de petits signes de refus actif du contact avec l'extérieur et autrui : évitement du regard de l'interlocuteur durant une conversation, tête légèrement détournée, " distance de sécurité " à respecter face à autrui, qui est vécu comme trop angoissant ou intrusif en cas de rapprochement physique excessif. Le port inapproprié de lunettes de soleil peut aussi être noté.
Lorsqu'il devient plus marqué, le refus du contact se traduit par le refus de serrer la main en début d'entretien, l'occlusion délibérée des yeux, le mutisme. Le patient peut même aller jusqu'à demeurer terré dans son lit, impossible à mobiliser.
Les stéréotypies motrices ou gestuelles sont des mouvements répétitifs, sans fonction pratique, comme les balancements du tronc d'avant en arrière, le balancement incessant des jambes, des gestes des mains (frottements, torsions).
Les parakinésies sont des gestes ou des mimiques qui viennent parasiter l'expression normale du sujet. Il peut s'agir de paramimies : mimiques grimaçantes, crispation du visage ; ou de symptômes dits " en écho ". Il existe des échomimies : imitation en miroir de l'expression mimique de l'interlocuteur ; des échopraxies : imitation des mouvements de l'interlocuteur ; une écholalie : répétition de mots ou de segments de phrases qui viennent d'être prononcés par l'interlocuteur.
La catalepsie est une perturbation du tonus moteur, qui entraîne une " flexibilité cireuse ", une " rigidité en tuyau de plomb " lorsque l'on cherche à mobiliser passivement un segment de membre du patient. Il s'y associe la conservation des attitudes, c'est-à-dire que spontanément, le patient conserve une attitude ou une posture bizarre, inconfortable, parfois des heures durant. Il perd parfois toute initiative motrice. On peut aussi imposer une attitude au patient, qui gardera indéfiniment la position imprimée, par exemple un bras tendu en l'air, ou la tête surélevée par rapport au plan du matelas si l'on retire l'oreiller (signe de l' "oreiller psychique ").
Les hyperkinésies sont des décharges motrices imprévisibles, des impulsions paradoxales, qui peuvent comprendre des gestes violents, des courses brutales, ou encore des cris.
Lorsque sont réunis à des degré divers négativisme, catalepsie et hyper ou parakinésies, on est en présence d'un syndrome catatonique, qui est la forme la plus sévère de discordance psychomotrice.
III.2. L'autisme :
BLEULER en donne la définition suivante : "évasion de la réalité et dans le même temps prédominance de la vie intérieure".
III.2.1. L'autisme schizophrénique comprend le retrait autistique : c'est l'évasion du monde réel, le repli sur soi et sa vie intérieure. Le sujet est lointain, distant dans son attitude et l'attention qu'il pourrait prêter à ce qui se passe autour de lui. Il cherche activement à s'isoler des autres, ce qui entraîne chez de très nombreux sujets une tendance marquée à la clinophilie : ils restent au lit toute la journée. Les activités extérieures ou partagées avec les autres sont réduites, et le sujet est apragmatique. La vie relationnelle et affective devient peu à peu inexistante, généralement sans que le patient en souffre particulièrement (ce qui l'oppose au repli des phobiques sociaux). Certains se plaignent de difficultés de communication. Poussé à un degré encore plus sévère, le retrait autistique conduit les patients à ne plus se préoccuper d'eux-mêmes : ils ne se lavent plus, ne changent plus de vêtements (incurie), parfois ne mangent plus ou des aliments qu'ils engouffrent sans préparation préalable, voire au pire ils se clochardisent.
Lorsqu'on les interroge, les sujets expliquent souvent qu'ils passent leur temps en rêveries autistiques, qu'ils peuvent animer des heures durant, et dans lesquelles ils se bercent. Si l'on tente de leur faire exposer le contenu de ces pensées, on est habituellement en présence d'idées abstraites, hermétiques, de préoccupations métaphysiques ou existentielles insondables, peu communicables.
III.2.2. La pensée autistique est généralement marquée par un sentiment de toute-puissance et un fonctionnement de pensée magique : le sujet peut détruire à distance par la simple force de sa pensée. Les sujets ne perçoivent parfois plus l'écoulement du temps. Certaines préoccupations autistiques sont particulièrement morbides (désintégration intérieure, goût pour les objets ésotériques ou mortuaires).
III.3 Les délires schizophréniques :
Dans sa forme typique, il s'agit d'un délire paranoïde, c'est-à-dire d'un délire peu cohérent, non systématisé, dont les thèmes et les mécanismes sont souvent variés, sans thème central. Tous les mécanismes habituels des délires peuvent être retrouvés mais le mécanisme hallucinatoire est très fréquent. Il s'agit d'hallucinations psychosensorielles (auditives surtout mais également cénesthésiques ou parfois visuelles) ou intrapsychiques.
Le syndrome d'automatisme mental, décrit par de CLERAMBAULT est particulièrement évocateur du diagnostic : le sujet a le sentiment d'avoir perdu le contrôle de sa pensée qu'il ressent comme automatisée. Le sujet perçoit un écho de sa pensée, des commentaires de sa pensée et de ses actes ("tu viens d'ouvrir un livre, tu es en train de regarder telle image.."), il a le sentiment que ses pensées sont devinées, volées, que certaines lui sont étrangères et imposées. L'automatisme mental peut également être visuel : le sujet a l'impression qu'un film se déroule devant ses yeux ("parfois je vois une scène, ma mère se fait écraser par un camion comme de la purée"). Ces phénomènes sont intrapsychiques. Dans sa forme complète, l'automatisme mental peut également être moteur : le sujet a l'impression de ne plus contrôler ses mouvements, d'être comme un robot. A un stade ultérieur (ou parfois indépendamment de l'existence d'un automatisme mental) peut apparaître un syndrome d'influence : le sujet a l'impression d'être contrôlé à distance, qu'on lui impose des actes à réaliser, des pensées, des émotions. Il ne peut parfois pas résister à ce qu'il perçoit comme des ordres, ce qui fait toute la gravité et la dangerosité de ce syndrome (" tu devrais te jeter par la fenêtre.. tu devrais tuer cette personne pour te sentir libre? ").
Les thèmes des délires schizophréniques sont également très variés, généralement multiples chez un même sujet : persécution, mégalomanie, érotomanie, hypochondrie, modification de l'identité personnelle ou sexuelle. Il n'existe pas de fil conducteur à ce délire qui apparaît bien peu compréhensible à l'interlocuteur ("je suis télécommandé à distance par un ordinateur qui m'envoie des fluides dans le corps et qui me paralyse par moments. Mais le reste du temps, c'est moi qui suis le rédempteur du monde..."). Le sujet ne livre pas toujours facilement son délire, il peut être très réticent. L'observation du comportement (attitudes d'écoute par exemple) est importante. Les informations obtenues par l'entourage sont toujours très précieuses.
[large]IV. LES FORMES DE DÉBUT[/large]
Les formes de début ou modes d'entrée dans la schizophrénie sont très diverses et parfois trompeuses.
IV.1 Formes à début brutal :
IV.1.1. Bouffée délirante aiguë :
Un début insidieux, sans facteur déclenchant nettement repérable, la présence d'un syndrome dissociatif important, 1'anamnèse (personnalité très introvertie, voire personnalité de type schizoïde, notion de désinvestissement progressif des activités habituelles, de repli, d'isolement affectif et social) pourront faire craindre une entrée dans la schizophrénie. Cependant, seul le critère évolutif permettra de trancher.
IV.1.2. Troubles de l'humeur atypiques :
Une manie avec bizarrerie, incohérence, excitation mais sans réelle euphorie, un délire à thème de persécution marqué (non congruent à l'humeur) ;
une dépression mélancoliforme avec sentiment de vide intérieur plutôt qu'avec douleur morale, des hallucinations, avec des idées de persécution non congruentes à l'humeur ; un état mixte avec froideur du contact, discordance. Tous ces troubles de l'humeur atypiques doivent faire évoquer la possibilité d'une schizophrénie débutante.
IV.1.3. Troubles du comportement :
Une tentative de suicide peut être inaugurale. Le diagnostic peut être évoqué devant l'absence apparente de motivation du geste suicidaire.
Une fugue ou un voyage pathologique sont des troubles du comportement souvent associés à une activité délirante (fuite devant des persécuteurs imaginaires, recherche d'un "sauveur" dont le sujet a l'intuition qu'il se trouve à l'autre bout du pays ou du monde par exemple).
Des actes médico-légaux peuvent s'observer et surprennent souvent par leur caractère absurde ou par leur violence (parricide, infanticide ...).
IV.2 Formes à début progressif :
Le diagnostic précoce de ces formes est particulièrement difficile ce d'autant qu'il existe fréquemment des troubles du comportement à l'adolescence. On doit s'interroger devant :
IV.2.1. Un fléchissement scolaire avec désinvestissement pour les activités habituelles, surtout si l'on remarque un engouement de plus en plus exclusif pour l'ésotérisme, la para-psychologie, la magie, la science-fiction, les jeux de rôle ou le monde virtuel de la micro-informatique ...
IV.2.2 Des modifications du caractère avec morosité, repli sur soi, interruption de liaisons amicales, réactions colériques apparemment peu motivées ...
IV.2.3. des manifestations pseudo-névrotiques :
Symptomatologie anxieuse ou phobique : Les sujets d'angoisse peuvent être mal définis, inhabituels (peur du cosmos par exemple). Un comportement agoraphobique peut être sous-tendu par des idées de référence, le sujet ayant le sentiment d'être observé par tous avec hostilité. La crainte ou la conviction d'être observé ou espionné, la peur du regard des autres ou la crainte que les passants dans la rue devinent ses pensées, sont aussi des idées délirantes qui peuvent avoir pour conséquence de confiner le sujet chez lui.
Des Symptomatologie obsessionnelle : idées obsédantes, des compulsions peuvent s'observer. Manquent souvent la lutte anxieuse et la reconnaissance par le patient du caractère absurde de son comportement ou des ses idées. De plus, les idées obsédantes sont inhabituelles, sortent du contexte des préoccupations obsessionnelles névrotiques, sont bizarres et fluctuantes dans le temps : le registre d'obsessions varie plus que chez les névrosés.
Préoccupations corporelles : Elles peuvent être de nature hypochondriaque et ce sont des plaintes qui traduisent souvent la crainte de la perte de l'intégrité corporelle. Les dysmorphophobies ou craintes obsédantes d'avoir une partie du corps particulièrement disgracieuse sont également assez fréquentes et concernent plus souvent le nez, les yeux, les oreilles, les seins ou les organes génitaux. Ces manifestations sont souvent une ébauche du syndrome dissociatif. Les nosophobies concernent volontiers les maladies vénériennes, le SIDA, et peuvent traduire une angoisse devant la sexualité.
Symptomatologie hystérique : Des crises pseudo-névropathiques, des conversions hystériques atypiques peuvent s'observer.
IV.2.4. Des troubles du comportement alimentaire
avec sélection souvent bizarre de la nourriture et une possible activité délirante sous-jacente (refus de toute alimentation animale car croyance que ces produits sont encore vivants par exemple, ou idées d 'empoisonnement motivant le refus alimentaire, ou encore de purification par l'intérieur ?).
IV.2.5. Une toxicomanie ou un alcoolisme
peuvent se développer. Les prises de toxiques sont de plus en plus fréquentes chez les sujets schizophrènes, et tout particulièrement les jeunes, en début d'évolution de leurs troubles. En effet, le sujet recherche un effet sédatif pour apaiser une angoisse massive, ou au contraire un effet psychostimulant pour lutter contre le sentiment de vide intérieur, l'apragmatisme et le repli social. Il faut impérativement rechercher la prise de toxiques chez les patients, qui vient sinon contrecarrer les projets thérapeutiques et l'efficacité de la chimiothérapie.
[large]V. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME SCHIZOPHRÉNIQUE[/large]
Devant un sujet jeune présentant des troubles du comportement ou des symptômes psychiatriques de quelque nature qu'ils soient, il faut se poser la question d'une schizophrénie débutante.
V.1. On élimine une cause organique, plus particulièrement devant une forme aiguë, ce d'autant qu'il existe des éléments confusionnels. Une prise de toxique, un traumatisme crânien, un syndrome méningé, sont des éléments à rechercher particulièrement. Il faut pratiquer un examen somatique complet, un bilan biologique, un EEG, une tomodensitométrie cérébrale au moindre doute. Ces examens sont quasi systématiques au début des troubles.
Lorsque le syndrome dissociatif est présent et que les troubles évoluent chroniquement, les diagnostics différentiels somatiques à éliminer sont les suivants :
Avant tout, des pathologies neurologiques chroniques, en particulier celles touchant les noyaux gris centraux. Il s'agit principalement de la maladie de Wilson et de la chorée de Huntington, de certaines tumeurs cérébrales, des suites de traumatismes crâniens sévères. Certains troubles métaboliques peuvent parfois faire évoquer une schizophrénie, comme certains hypercorticismes chroniques. Enfin, des tableaux schizophréniformes peuvent être associées à des pathologies chromosomiques, comme la maladie de Klinefelter ou de Turner. D'autres troubles somatiques donnent plus volontiers des syndromes délirants sans composante dissociative (voir le chapitre " intrications médico-psychiatriques ").
V.2. L'anamnèse est particulièrement importante et les données sont recueillies lors d'entretiens avec le patient et avec son entourage. On recherche particulièrement une personnalité prémorbide de type schizoïde (caractère réservé, difficulté à établir des relations sociales, contact distant et froid, goût prononcé pour la solitude), retrouvée dans environ 50% des cas. On apprécie l'adaptation familiale et socioprofessionnelle ou scolaire du patient et l'on recherche la notion d'une désadaptation progressive inexpliquée.
V.3. On recherche les symptômes cliniques en faveur du diagnostic (syndrome dissociatif, composante autistique, délire). La symptomatologie doit être présente depuis au moins 6 mois pour que l'on puisse poser le diagnostic. Dans le cas contraire le diagnostic est en suspend et l'évolution sous traitement permettra de trancher. On évalue également la structuration du délire et les symptômes du registre thymique. A partir de ces éléments, si l'on est en début d'évolution des troubles, les diagnostics différentiels psychiatriques sont les suivants :
V.3.1. Devant un état délirant paranoïde aigu :
une bouffée délirante aiguë qui est un mode d'entrée possible dans une maladie schizophrénique, mais également un diagnostic différentiel devant un tableau délirant aigu avec peu de discordance. Tout dépend du moment considéré : au moment même de l'épisode on peut poser le diagnostic de bouffée délirante et craindre une évolution schizophrénique ; à distance de l'accès, la persistance de symptômes psychotiques fait récuser a posteriori le diagnostic de bouffée délirante et proposer celui d'épisode processuel (synonyme de délirant) d'une schizophrénie.
un trouble de l'humeur délirant (manie, mélancolie ou état mixte)
une décompensation névrotique : cadre relativement rare dans certaines hystéries
V.3.2. Devant un état délirant paranoïde chronique :
un délire chronique mais le syndrome dissociatif est absent (délires paranoïaques, où il y a un mécanisme délirant unique ou très prévalent, l'interprétation, un thème unique, et un délire très systématisé) ou discret (certaines psychoses hallucinatoires chroniques) et l'âge de survenue est plus tardif.
une maladie maniaco-dépressive, mais il n'y a pas de syndrome dissociatif ni de détérioration marquée du fonctionnement, les accès se chronicisent rarement et les idées délirantes sont congruentes à l'humeur.
une psychose infantile mais une schizophrénie peut aussi se greffer sur une telle pathologie.
V.4. On recherche des antécédents familiaux psychiatriques.
V.5. Un bilan psychologique comprenant des tests projectifs (Rorschach, TAT) peut aider au diagnostic. Il ne doit pas être effectué en période délirante aiguë mais à distance de 1'épisode. Le test de Rorschach (interprétation de tâches d'encre) peut mettre en évidence des réponses très évocatrices du diagnostic : réponses vagues, symboliques et abstraites, interprétation d'un détail de la tâche sans appréhension de l'ensemble, stéréotypie avec persévération sur un même thème, thèmes d'engloutissement, de dévoration, révélant des angoisses archaïques.
Un bilan psychométrique avec évaluation de 1'efficience intellectuelle est toujours adjoint aux tests projectifs. Il montre en général la bonne conservation des capacités intellectuelles notamment sur le plan verbal, une chute des performances non verbales pouvant s'observer.
[large]VI. LES FORMES CLINIQUES[/large]
Elles sont nombreuses et confèrent une certaine hétérogénéité au diagnostic de schizophrénie. L'évolution des troubles est souvent différente selon les formes cliniques, et la démarche thérapeutique doit aussi tenir compte de la présentation clinique. Des passages d'une forme clinique à une autre sont possibles, mais plutôt des formes paranoïdes ou dysthymiques vers des formes hébéphréniques ou déficitaires.
VI.1. L'hébéphrénie
C'est une forme à début précoce, généralement chez l'adolescent, et souvent insidieux, de pronostic sévère car peu sensible aux neuroleptiques. Elle représente environ 20% des formes de schizophrénies. La symptomatologie est dominée par l'importance du syndrome dissociatif et de l'autisme et l'évolution est le plus souvent déficitaire (appauvrissement global du sujet, tant dans ses comportements, ses propos, ses centres d'intérêt). Certains hébéphrènes présentent une ou quelques idées délirantes, assez pauvres, qu'ils livrent peu et entretiennent dans le cadre de leurs rêveries autistiques. Ces patients ont souvent besoin d'une assistance importante (médicale, sociale..) et certains sont amenés à vivre presque constamment en institution psychiatrique.
VI.2. La schizophrénie paranoïde
La symptomatologie est essentiellement délirante (on parle aussi de forme productive de schizophrénie) mais il existe également des symptômes dissociatifs. Le pronostic est meilleur que pour les formes hébéphréniques, car la réponse aux neuroleptiques et généralement satisfaisante et l'appauvrissement de la vie psychique est moindre. Cependant, environ 10 % de ces formes sont résistantes au traitement et la marginalisation de ces patients est alors fréquente.
VI.3. la schizophrénie catatonique
Cette forme de schizophrénie est actuellement devenue rare. Elle se caractérise par la prédominance du syndrome dissociatif au niveau psychomoteur évolue plus souvent par accès sur un fond d'hébéphrénie. Durant l'accès catatonique, le contact avec le patient est pratiquement impossible (négativisme majeur). Il existe généralement des troubles neurovégétatifs marqués (hypersudation, fluctuations tensionnelles). Un accès catatonique peut faire évoquer un syndrome malin des neuroleptiques, ce d'autant que les neuroleptiques incisifs sont souvent très mal tolérés par ces patients. Après coup, le patient peut rapporter qu'il a ressenti une angoisse massive, paralysante, parfois accompagnée d'une activité délirante terrifiante. Le traitement de l'accès est urgent, le pronostic vital pouvant être engagé (refus de boire et de manger, impulsions motrices autoagressives). Les accès de catatonie schizophrénique (certaines mélancolies peuvent prendre une forme catatonique) sont une indication de sismothérapie en urgence, associée à un traitement neuroleptique sédatif prudent, à doses modérées.
VI.4. la schizophrénie dysthymique
On parle également pour ces formes de trouble schizo-affectif dans la terminologie anglo-saxonne. L'évolution est caractérisée par la survenue d'épisodes maniaques, dépressifs ou mixtes, mais on retrouvant en phase intercritique des symptômes dissociatifs (ce qui permet le diagnostic différentiel avec la maladie maniaco-dépressive). Les troubles de l'humeur sont souvent accompagnés d'une activité délirante dont les thèmes ne sont pas toujours congruents à l'humeur. Ces formes ont toutefois un assez bon pronostic car elles répondent bien au traitement et car l'adaptation sociale et familiale est souvent conservée. Cependant, le risque suicidaire est élevé en phase dépressive.
Si ces formes se différencient de la MMD, elles en partagent certaines caractéristiques : évolution périodique, fréquence des antécédents familiaux de troubles de l'humeur, efficacité des thymorégulateurs, risque suicidaire élevé.
VI.5. La schizophrénie simple
Il s'agit d'une forme atténuée de schizophrénie où prédomine une séméiologie dissociative, mais a minima. Le début est souvent insidieux, le sujet se repliant progressivement sur lui-même et présentant des bizarreries de comportement ou dans ses centres d'intérêt. L'autonomie est souvent possible, surtout si le milieu familial et professionnel est tolérant. Les personnalités schizotypiques de la classification du DSM et de la CIM 10 correspondent à cette forme de schizophrénie.
VI.6. L'héboïdophrénie
Il s'agit d'une forme assez rare de schizophrénie, se caractérisant par 1'existence de troubles pseudo-psychopathiques. Il existe une impulsivité, une agressivité, des conduites addictives ou délictueuses avec possibilité d'actes médico-légaux, dès que le patient se sent persécuté par quelqu'un. Le syndrome dissociatif est souvent assez discret et masqué par les troubles du comportement.
[large]VII. EVOLUTION ET PRONOSTIC[/large]
Depuis leur apparition au début des années 1950, les traitements neuroleptiques ont considérablement amélioré le pronostic et les évolutions gravement déficitaires sont devenues rares. On considère actuellement qu'environ 20% des schizophrènes guérissent, c'est-à-dire deviennent pauci-symptomatiques. Une évolution chronique et déficitaire s'observe encore dans 25% des cas.
Rappelons que les schizophrènes ont un taux de suicide très élevé, d'au moins 13%, le risque suicidaire étant plus élevé chez les sujets en début d'évolution, mais persistant tout au long de la vie des patients.
Le pronostic est en fait différent en fonction de la forme clinique et dépend aussi d'autres facteurs tels que l'entourage (tolérance, coopération au projet thérapeutique ...).
On considère que sont de bon pronostic:
* un début tardif et aigu
* l'absence de personnalité prémorbide antérieure
* une schizophrénie de type paranoïde ou de type dysthymique
* une réponse favorable et rapide sous traitement
* une évolution discontinue
* l'incidence des antécédents familiaux sur l'évolution est encore discutée, mais le pronostic serait meilleur s'il n'y en a pas.
* la coopération du sujet et de l'entourage au traitement sont aussi des facteurs pronostiques importants.
Les indicateurs de mauvais pronostic semblent souvent plus fiables :
* début précoce
* chez l'homme
* formes où la symptomatologie déficitaire (autisme et appauvrissement relationnel et intellectuel marqués) est importante
* mauvais niveau de fonctionnement prémorbide (que le patient aura bien des difficultés à améliorer après être tombé malade)
* démoralisation qui conduit à des tentatives de suicide.
[large]VIII. TRAITEMENT[/large]
Il associe une chimiothérapie, un abord psychothérapeutique, des mesures de réinsertion sociale. La réussite de la prise en charge dépend aussi largement du travail qui pourra être effectué avec l'entourage familial.
L'hospitalisation est nécessaire en cas de troubles aigus. Au besoin elle se fera par mesure légale d'hospitalisation à la demande d'un tiers.
VIII.1 La chimiothérapie
VIII.1.1. Les neuroleptiques
Ils sont à la base du traitement et doivent être instaurés précocement.
Dans les formes paranoïdes ou productives on choisit de préférence un neuroleptique incisif (antiproductif) en monothérapie (Haldol par exemple). Si le patient est très angoissé ou agité, il convient d'associer un neuroleptique sédatif (Largactil ou Nozinan par exemple). Le traitement est préférentiellement administré en I.M. au début (patient parfois peu coopérant) avec relais per os après quelques jours. Si le patient est très délirant, les doses de neuroleptiques sont généralement assez élevées au début (20 mg d'Haldol, 300 mg ou plus de Largactil) puis diminuées très progressivement jusqu'à la dose d'entretien. Après un minimum d'un mois de traitement per os, un traitement par neuroleptique retard peut être envisagé, ce d'autant que 1'on craint une mauvaise observance thérapeutique. De nouveaux neuroleptiques, parfois mieux tolérés du point de vue extrapyramidal, peuvent être envisagés (Risperdal : 6 à 10 mg/j, Zyprexa 10 mg/j), mais leur coût est élevé. Du Solian à la dose de 1000 à 1200 mg/j peut également être proposé.
Dans les formes hébéphréniques ou déficitaires, on prescrit de préférence un neuroleptique désinhibiteur à petite dose (100 mg de Dogmatil ou de Solian, ou 10 mg de Piportil, 20 gouttes de Loxapac, 1 ou 2 mg d'Orap, par exemple).
VIII.1.2. Autres chimiothérapies :
Les antidépresseurs : Ils peuvent être prescrits lors d'accès dépressifs. On utilise les doses habituelles en cas de forme dysthymique de schizophrénie, souvent des doses plus progressivement croissantes en cas de syndrome dépressif se greffant sur une autre forme car on peut alors craindre une réactivation délirante. Un neuroleptique est toujours adjoint à la prescription.
Les thymorégulateurs sont efficaces en cas de schizophrénie dysthymique, comme traitement curatif d'un état d'excitation et surtout comme traitement préventif des rechutes. Ils ne dispensent pas d'un traitement neuroleptique.
VIII.2. La sismothérapie
Les accès catatoniques sont traités par sismothérapie. Certaines formes de schizophrénie très anxieuses ou très désorganisées, résistantes à la chimiothérapie, peuvent également bénéficier de ce type de traitement.
VIII.3. Les Psychothérapies
Une psychothérapie de soutien sera toujours proposée et souvent effectuée par le prescripteur.
Une psychothérapie structurée peut être envisagée après une certaine période de stabilisation. Il peut s'agir d'un abord individuel (psychothérapie d'inspiration analytique, abord comportemental, programmes d'éducation par rapport à la reconnaissance des troubles, la réhabilitation sociale, la gestion du traitement médicamenteux) ou de groupe (thérapie familiale, groupes de schizophrènes).
VIII.4. La Réinsertion et mesures sociales
Elles sont très souvent indispensables et permettent d'améliorer le pronostic. En cas de travail dangereux ou d'incapacité à maintenir l'activité antérieure, un reclassement professionnel peut être proposé par la COTOREP. En cas d'inaptitude plus sévère, le patient peut être pris en charge par un CAT (centre d'aide par le travail) ou par un atelier protégé. Si le patient n'est pas capable de travailler, il peut recevoir une allocation adulte handicapé et être pris en charge par une équipe médicale dans un hôpital de jour afin qu'un travail d'autonomisation puisse être effectué. Ce type de patient peut également bénéficier d'hébergement en foyer ou en appartement thérapeutique.
[large]IX. HYPOTHESES ETIOPATHOGENIQUES :[/large]
On ne connaît pas actuellement l'étiopathogénie des schizophrénies et il est possible que ce groupe soit hétérogène sur ce plan. La diversité des formes cliniques et des modalités évolutives plaide en ce sens. Actuellement plusieurs hypothèses sont proposées mais aucune ne peut rendre compte à elle seule de la réalité clinique et épidémiologique de la maladie.
IX.1. Hypothèse génétique :
Elle repose sur l'identification d'un risque familial. En effet, si la prévalence de la schizophrénie est d'environ 1 % dans la population générale, elle est d'approximativement 10 % chez les apparentés au premier degré de sujets schizophrènes. En faveur d'une hypothèse génétique, on retient que le risque morbide pour la schizophrénie est d'environ 40 % chez un jumeau monozygote qui a un co-jumeau schizophrène et qu'il n'est que d'environ 12 % s'il s'agit d'une paire dizygote.
IX.2. Hypothèse virale :
La mise en évidence d'un plus grand nombre de naissances hivernales chez les schizophrènes que dans la population générale, des ressemblances cliniques entre certaines formes de schizophrénie et certaines encéphalites épidémiques, sont des éléments qui peuvent être interprétés en faveur d'un rôle viral dans l'étiopathogénie de la maladie. Certains attribuent ce risque à une infection du f?tus au 2ème trimestre de la grossesse par le virus grippal, d'où des anomalies de migration neuronale au cours du développement du cerveau.
IX.3. Hypothèse dopaminergique :
Elle s'appuie sur des constatations pharmacologiques : les neuroleptiques, qui bloquent les récepteurs dopaminergiques, améliorent notablement la symptomatologie schizophrénique.
D'autres hypothèses biochimiques existent, concernant notamment les endorphines, les acides aminés excitateurs, les radicaux libres ...
IX.4. Hypothèse obstétricale :
Certains travaux ont mis en évidence que les enfants ayant présenté des complications obstétricales (souffrance néonatale, anoxie, ?) présentaient un risque plus élevé que le reste de la population de développer ultérieurement une schizophrénie.
IX.5. Hypothèses psychodynamiques :
La régression psychique et la résurgence d'angoisses archaïques pourrait provenir de perturbations relationnelles précoces entre l'enfant et ses parents, à l'origine d'une fragilité particulière du Moi. Les relations avec la mère ont été particulièrement étudiées et des tendances hyperprotectrices ou rejetantes ont été mises en évidence, les deux types de comportement pouvant coexister. L'école de Palo Alto (Weakland et Bateson) a proposé une théorie communicationnelle de la schizophrénie, celle du double lien ou de la double contrainte : l'enfant reçoit de sa mère des messages contradictoires ou comprenant plusieurs significations logiques, ce qui induit un état de tension et d'angoisse permanent. Les psychanalystes ont également proposé plusieurs hypothèses du développement des psychoses : l'annulation, réelle ou symbolique de l'image paternelle (A. Green), la "forclusion du nom du père" (J. Lacan) ou rejet primordial d'un signifiant fondamental hors de l'univers symbolique du sujet. Chez le schizophrène, l'échec des mécanismes d'identification ne permet pas à la relation d'objet d'évoluer, celle-ci demeurant de type archaïque et fusionnel. Les modes de défense psychotique de type déni de la réalité, repli narcissique, semblent en témoigner.
IX.6. Hypothèses sociales
Si des facteurs de stress sociaux peuvent jouer un rôle précipitant dans l'apparition de la maladie, il apparaît peu probable qu'ils en soient seuls à l'origine. En revanche, 1'acceptation sociale de la maladie pourrait influencer le pronostic. Ainsi, il semble que le pronostic social des schizophrènes soit meilleur dans les pays en voie de développement que dans les pays industrialisés où les contraintes de rendement sont plus fortes et l'étayage familial réduit en qualité et en nombre.[/justify]
[justify]Comme nous le savons depuis l?avènement du bolchevisme en Russie, l'hébraïque khazar aime à mettre en cage ses animaux. Il est logique donc que notre monde devenu soumis au loi noachique depuis quelques années, s'en tienne à ce principe. Toutefois, la masse d'Akum étant fort importante en ce monde, il est devenu plus simple depuis la reconnaissance par Freud de la maladie mentale de mettre sous camisole chimique les réfractaires à l'Ordre Nouveau noachique.
[justify]Merci à tout ceux qui ont participé à cette libération d'un homme pris dans l'étau des scélérats de la fausse médecine.